参加登録申し込み

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ご登録内容は、ご記載のメールアドレス宛にも、送信されます。メールが確認できない場合、内容が食い違っている場合は、事務局までご連絡願います。

参加登録者氏名(フリガナ) 例)本郷 零子(ホンゴウ レイコ)
所属
例)関東北製薬株式会社、例)千葉東大学大学院 理学研究科
電話番号(半角)
メールアドレス(半角)
区分1(日本薬学会会員/非会員) 会員 非会員
区分2(一般/学生) 一般 学生
懇親会参加の有無 参加 不参加
振込金額(番号) 参加費および懇親会費の振込みは5月24日(金)までにお願い致します
費用振込み後、参加取り消しによる返金には応じられません
振込人名義(カタカナで) 例) ホンゴウ レイコ
振込予定日 例) 2019年4月30日
構造活性相関部会入会
その他連絡事項