参加登録申し込み


 
   参加登録者情報
氏名(漢字) 例)構造 花子
氏名(カタカナ) 例)コウゾウ ハナコ
所属
例)筑波製薬株式会社、例)下京大学大学院 医学研究科
電話番号(半角)
メールアドレス(半角)
区分1(日本薬学会所属) 会員 非会員
区分2(一般/学生) 一般 学生
懇親会 参加 不参加
宗教上、体質上、その他の理由で摂取できない飲食物がある場合は、その他連絡事項欄にご記載願います。
   振込情報
振込金額
費用振込み後、参加取り消しによる返金には応じられません。
領収書(参加費・懇親会費別)は要旨集とともに、当日受付でお渡しします。
振込人名義(カタカナ) 例) コウゾウ ハナコ
受付通知メールに記載の受付番号を振込人名とともにお手続き下さい。
(振込人名の指定が可能な場合)

例)受付番号が23のコウゾウハナコさんの参加費を
・個人名で振込をされる場合→「コウゾウハナコ23」
・筑波製薬名で振込をされる場合→「ツクバセイヤク23」
・受付番号24の方と合算で筑波製薬名で振込をされる場合→「ツクバセイヤク23-24」
としてください。
振込予定日 例) 2017年10月1日
払込は11月10日までにお願いいたします。
期日までに振込の確認ができない場合、参加登録は自動的にキャンセルとなります。
領収書宛名
例)筑波製薬株式会社 分子創薬研究所
   その他
託児室利用 託児室を設置予定です。希望者には後日担当者からご連絡いたします。
希望する 希望しない
その他連絡事項